Zahlt Medicare die Pflege im Pflegeheim? Ein Experte hilft dabei, die Regeln zu verstehen

Mit zunehmendem Alter steigt der Bedarf an Langzeitpflege, insbesondere wenn sie die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wie Anziehen, Baden oder Zubereiten von Mahlzeiten nicht mehr bewältigen können. Für diese älteren Erwachsenen kann die Pflege in einem Pflegeheim oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF) angemessen sein. Aber es ist eine der größten Kosten, die Medicare-Versicherten wahrscheinlich entstehen werden. Laut AARP betragen die durchschnittlichen monatlichen Kosten für das Leben in einem Pflegeheim 7.908 US-Dollar für ein halbprivates Zimmer. Die Möglichkeiten, diese Pflege zu bezahlen, seien begrenzt, sagt Lori Smetanka, Geschäftsführerin der National Consumer Voice for Quality Long-Term Care, einer gemeinnützigen Verbraucherschutzgruppe in Washington, D.C

Medicare übernimmt keine Kosten für die Pflege in Pflegeheimen – mit Ausnahme einiger Aufenthalte unter bestimmten Bedingungen. Medicare übernimmt die Kosten für den Aufenthalt in einem Pflegeheim, wenn festgestellt wird, dass der Patient qualifizierte Pflegedienste benötigt, beispielsweise Hilfe bei der Genesung nach einem medizinischen Problem wie einer Operation oder einem Schlaganfall, jedoch nicht länger als 100 Tage.

„In den ersten 20 Tagen übernimmt Medicare 100 % der Kosten“, bemerkt Smetanka. Danach zahlt Medicare 80 % und das Mitglied zahlt die restlichen 20 %.

Um sich für eine solche Deckung zu qualifizieren, müsste das Medicare-Mitglied mindestens drei Tage stationär im Krankenhaus bleiben, bevor die Agentur die Zahlung für die Pflege in einem Pflegeheim zur Rehabilitation oder für qualifizierte Pflege genehmigt, fügt sie hinzu.

„Drei Tage stationär in einem Krankenhaus zu verbringen, ist eine Herausforderung, weil Krankenhäuser Patienten schneller entlassen“, erklärt Smetanka. „Normalerweise bleiben sie nicht drei Nächte.“

Darüber hinaus neigen Krankenhäuser häufig dazu, den sogenannten Beobachtungsstatus zu verwenden, bei dem ein Patient technisch gesehen nicht ins Krankenhaus eingeliefert wird. „Dieser Trend hat die Möglichkeiten der Leistungsempfänger beeinträchtigt, Zugang zu Medicare-Versicherung für Rehabilitation oder qualifizierte Pflege in einem Pflegeheim zu erhalten“, sagt Smetanka.

Der Beobachtungsstatus gibt Ärzten und anderem Personal 24 bis 48 Stunden Zeit, um zu beurteilen, ob ein Patient zur stationären Behandlung aufgenommen oder entlassen werden sollte, so die Society of Hospital Medicine.

Der Beobachtungsstatus kann für Medicare-Patienten kostspielig sein, da die Agentur ihn als ambulante Pflege einstuft, was bedeutet, dass die Leistungsempfänger möglicherweise ihren Anteil an diesen Kosten als Selbstbehalt, Mitversicherung oder Zuzahlung bezahlen müssen, wie die Gesellschaft in einem Bericht aus dem Jahr 2017 feststellte: „The Problem der Beobachtungspflege im Krankenhaus.“

Darüber hinaus bleiben einige Patienten länger als die typischen 24 bis 48 Stunden im Beobachtungsstatus, sagt Toby Edelman, leitender Anwalt für Politik beim Center for Medicare Advocacy, einer nationalen, gemeinnützigen Rechtsorganisation.

Um das Problem langer Beobachtungsaufenthalte anzugehen, hat Medicare die Zwei-Mitternacht-Regel eingeführt, die besagt, dass ein Arzt, wenn er davon ausgeht, dass ein Patient mindestens zwei Mitternächte im Krankenhaus behandelt werden muss, ihn als stationären Patienten aufnehmen sollte, sagt Edelman.

Die Regel bedeutet jedoch, dass zwei unter Beobachtung verbrachte Mitternächte nicht auf den dreitägigen stationären Aufenthalt angerechnet werden, den Patienten benötigen, um Anspruch auf Versicherungsschutz in einem Pflegeheim oder SNF zu haben. „Es kommt nicht nur auf die im Krankenhaus verbrachte Zeit an, sondern auch darauf, wie der Patient eingestuft wird“, sagt Smetanka. „Wenn der Patient als unter ‚Beobachtung‘ stehend eingestuft wird, wird die aufgewendete Zeit – egal wie lange – möglicherweise nicht auf die drei Tage angerechnet, die Medicare benötigt, um die Pflege durch qualifizierte Pflegeeinrichtungen abzudecken.“

Um als stationärer Patient eingestuft zu werden, muss der Patient tatsächlich offiziell stationär aufgenommen werden, sagt Edelman. Für Patienten ist es wichtig, ihren Arzt, das Pflegepersonal oder das Krankenhauspersonal zu fragen, ob sie aufgenommen wurden.

Eine Möglichkeit, die Kosten für ein Pflegeheim oder einen Aufenthalt in einer ähnlichen Einrichtung zu decken, ist der Abschluss einer Langzeitpflegeversicherung (LTC). Laut AARP schließen die meisten Menschen eine Pflegeversicherung im Alter von 55 bis 65 Jahren ab. Im Jahr 2021 lag die durchschnittliche Jahresprämie für eine Pflegeversicherung zwischen 2.220 US-Dollar für einen alleinstehenden Mann im Alter von 55 Jahren und 5.265 US-Dollar für eine alleinstehende Frau im Alter von 65 Jahren, vorausgesetzt, dass beide Antragsteller dies getan hatten einige gesundheitliche Probleme, stellte AARP fest.

Eine andere Möglichkeit, die Pflege in einem Pflegeheim zu bezahlen, besteht darin, sich beim Medicaid-Programm in Ihrem Bundesstaat zu bewerben, erklärt Smetanka. Da es sich bei Medicaid um eine Partnerschaft zwischen Bund und Ländern handelt, erlässt die Bundesregierung einige Regeln und auch die Bundesstaaten erlassen Regeln.

Jeder Staat legt die Anspruchsvoraussetzungen für die Pflege in Pflegeheimen fest. Ein Teil dieses Prozesses umfasst die Überprüfung der Vermögenswerte jedes Antragstellers. „Um sich zu qualifizieren, müssen Sie bestimmte finanzielle Beträge ausgeben und Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, was bedeutet, dass Sie nachweisen müssen, dass Sie Hilfe bei einer bestimmten Anzahl von Aktivitäten des täglichen Lebens benötigen“, fügt Smetanka hinzu .

Da jeder Staat die Anspruchsberechtigung für Medicaid unterschiedlich regelt, ist es am besten, einen Anwalt zu beauftragen, der sich mit älterem Recht auskennt, um Sie durch den Prozess zu führen und Ihnen bei der Suche nach der besten Option für die Langzeitpflege zu helfen, rät Smetanka.

Diese Geschichte wurde ursprünglich auf Fortune.com veröffentlicht

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